PATIENTENVERFÜGUNG

In Blockschrift auszufüllen. Wichtig ist, dass die Personenangaben gut lesbar sind, Name, Vorname, Telefonnummer und Unterschrift der Vertrauensperson inbegriffen

Vorname und Name ……………………… ……………………

Geburtsort Provinz (ev.Ausland) Datum ……………………………………………

Wohnsitz (Strasse/Postleitzahl/Stadt/Provinz)……………………………………………

Den, in (Ort) Im Vollbesitzt meiner körperlichen und geistigen Kräfte, bestimme ich Folgendes:

Falls ich leide an

- einer Krankheit im Endstadium

- einer Krankheit oder einer unwiderruflich Invalidität, die traumatische Gehirnschäden verursachen;

- einer Krankheit, die den Dauergebrauch von Apparaten oder von anderen künstlichen Systemen bedingt, und derartig ist, dass sie mich am Beziehungsleben hindert, will ich mich keineswegs mehr jeder ärztlichen Maßnahme unterziehen.

In den oben beschriebenen Situationen:

• falls ich schwer leide lege ich fest, dass Schmerzmittel und Betäubungsmittel gegeben werden, wobei ich mir der Tatsache bewusst bin, dass eine solche Maßnahme das Ende meines Lebens beschleunigen kann;

• wenn ich nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen, lehne ich die künstliche Flüssigkeits-oder Nahrungszufuhr ab;

• falls hinzu kommt, dass ich an einer zusätzlichen Krankheit leide, (wie etwa Atem- oder Harnentzündung, Blutungen, Herz- oder Nierenbeschwerden) die mein Leben verkürzen kann, lehne ich jede aktive ärztliche Maßnahme ab, insbesondere Antibiotika, Bluttransfusionen, Herz-Lungenwiederbelebung, Hämodialyse.

Immer in den oben beschriebenen Situationen:

Lehne ich Wiederbelebungs-oder Weiterlebensmaßnahmen ab, die mich nur dank Apparaten weiterleben lassen.

Ich bestimme zusätzlich folgende Maβnahmen:

• Ich wünsche eine religiöse Betreuung (meine Konfession ist…………………);

• Ich wünsche keinerlei religiöse Betreuung;

• Mein Körper darf zur Organspende verwendet werden;

• Mein Körper darf NICHT zur Organspende verwendet werden;

• Mein Körper darf für die Wissenschaft und für Unterricht verwendet werden;

• Mein Körper darf NICHT für die Wissenschaft und für Unterricht verwendet werden;

- Ich will eingeäschert werden (in dieser Absicht habe ich mich angemeldet beim Krematorium:…………… von……………………) und meine Asche soll

an ……………………………... gegeben werden;

• Ich will nicht eingeäschert werden;

• Ich will begraben werden (in Erde);

• Ich will in eine Grabnische beigesetzt werden;

• Ich will in meinem Haus, meiner Wohnung sterben;

• Meine Bestattung wird sein ………………………………….;

• Ich will keine Bestattungszeremonie;

Diese Urkunde, von mir in urteilsfähigem Zustand unterschrieben, wird von den folgenden Personen bezeugt:

ZEUGEN (Vorname und Name)

1……………………………………………………………………………………….

2……………………………………………………………………………………….

3…………………………………………………………………………………….....

VERTRAUENSPERSON

(Vorname, Name, Adresse in Blockschrift, Telefonnummer)

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Die, dadurch dass sie meine Patientenverfügung unterzeichnen, deren Echtheit bestätigen.

Es bleibt dabei, dass diese Patientenverfügung – vorausgesetzt, ich mich im Vollbesitz meiner Körperlichen und geistigen Kräfte befinde – jederzeit widerruft und abgeändert werden kann; die in diese Verfügung verwickelten Personen werden das zur Kenntnis nehmen sollen.

Hauptzweck meiner Urkunde ist meine Menschenwürde zu verteidigen. Erneut behaupte ich mein Recht darauf, unter den verschiedenen verfügbaren ärztlichen Maβnahmen auszuwählen, und gegebenenfalls auch alle zu verweigern. Dieses Recht soll geschützt werden, auch wenn ich nicht mehr in der Lage wäre, mich über diese Frage meinen Willen zum Ausdruck zu bringen.

Und das, um die Anwendung von Therapien herumzukommen, die kein anderes Ziel verfolgen, als mein Leben in einem entweder vegetativen oder bewusstlosen Zustand hinauszuziehen und das Eintreten meines Todes hinauszuzögern.

Ich bestimme, dass eine Kopie dieser Patientenverfügung dem EXIT-Italia Verein für einen menschenwürdigen Tod, dessen ich Mitglied bin, und der seinen Sitz in Turin, Corso Monte Cucco 144 hat, übersandt wird.

Lesbare Unterschrift des Verfassers der Patientenverfügung

…………………………………………………………………………………………

Lesbare Unterschrift der Vertrauensperson

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Lesbare Unterschrift der Zeugen

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Besondere Bestimmung:

Falls trotz der Unterlassung jeder ärztlichen Maβnahme tritt mein Tod doch nicht ein,

bitte ich um Sterbehilfe, auf die Art und Weise, die als geeignet für ein gutes, humanes Sterben verstanden ist.

Den…………………………….. (gut lesbar handgeschrieben)

Lesbare Unterschrift des Verfassers ………………………………………………….

Lesbare Unterschrift der Vertrauensperson……………………………………………