EXIT – BRAZIL

Centro de Estudos e Documentação sobre Eutanásia

O TESTAMENTO BIOLÓGICO

(Preencher em letra de forma: é importante que os dados sejam bem legíveis incluso nome, sobrenome, num. de telefone e assinatura do procurador de cuidados de saude, as datas devem ser escritas a mão)

Nome e sobrenome _____ nascido a _____ estado (país estrangeiro) _____ data _____ domicílio (rua/cep/cidades/est.) _____

No dia _____ em (cidade) _____ na plenitude das minhas faculdades físicas e mentais, decreto o seguinte:

No caso que fosse sujeito:

• De uma doença em estado terminal,

• De uma doença ou uma lesão traumatica celebral com invalidez irreversível,

• De uma doença envolvendo o utilizo permanente de máquinas ou outros sistemas artificiais de modo a evitar uma vida normal de relações, eu não quero ser submetido a qualquer tratamento terapêutico.

Nas hipóteses acima mencionadas:

• No caso eu sofra gravemente decreto que tomem medidad adequadas de tratamento analgésico mesmo ciente que poderão apressar o fim da minha existência;

• Se eu não fosse mais capaz de assumir alimentos ou bebidas, mi recuso a ser submetido a hidratação ou alimentação artificial;

• No caso eu sofra de doenças intercorrentes (como infecção respiratória e urinária, hemorragia, distúrbios cardíacos e renais) o que poderia encurtar a minha vida, recuso qualquer tratamento terapêutico ativo, especialmente antibióticos, transfusões, reanimação cardiopulmonar, hemodiálise.

Sempre nas hipóteses acima mencionadas:

Rejeito qualquer forma de reanimação ou continuação da minha existência dependendo de máquinas.

Decreto que tome mas seguintes medidas:

• Quero a assistência religiosa (a minha confissão é: _____)

• Não quero alguma assistência religiosa

• O meu corpo pode ser doado para transplantes

• O meu corpo não pode ser doado para transplantes

• O meu corpo pode ser utilizado para fins ciêntificos e educacionais

• Quero ser cremado (a este respeito sou inscrito/a na sociedade de cremação _____ de _____) e que as minhas cinzas sejam _____

• Não quero ser cremado

• O meu corpo seja inumado (na terra)

• O meu corpo seja sepultado (em sepulcro)

• Peço para morrer na minha casa _____

• O meu funeral se faça _____

• Não seja feito nenhum funeral _____

Esse ato é assinado por mim conscientemente na presença das seguintes pessoas (preencher em letras di forma):

TESTEMUNHAS (nome e sobrenome)

1. _____

2. _____

3. _____

Procurador de cuidados de saúde (nome, sobrenome, endereço em maiúscolo, num. telefone)

_____

Que assinando, atestam as reais intenções presentes na minha declaração de vontades.

Entende-se que a minha declaração de intenção, enquanto eu me encontrar na plenitude das faculdades fisicas e mentais, poderão ser revogadas por mim e alteradas a qualquer momento: as pessoas coinvoltas nas presentes declarações deverão tomar nota.

O principal objetivo deste document é o de salvaguardar a minha dignidade pessoal, reafirmando o meu direito de escolher entre as diferentes opções de tratamento disponíveis e possivelmente também rejeitar todos, direito que deve ser garantido mesmo se eu perder a minha capacidade de expressão. E isto a fim de evitar a aplicação de terapias que tenham só a finalidade de prolongar a minha existência em um estado vegetativo ou inconsciênte retardando porventura a morte.

Estabeleço que uma cópia desta declaração seja transmitida para a associação

E-mail: info@exit-svizzeraitaliana.org